"Einstein był wcześniakiem, Churchill również i wiele innych znakomitych postaci, które pomimo swojego wcześniactwa, były, czy są osobami wybitnymi. Wcześniactwo to trudny start, ale nie przekreśla szans dla tych małych wielkich ludzi" - twierdzi psycholog, dr Izabella Grzyb.
Monika Szubrycht, Interia.pl: Rodzi się wcześniak - dziecko wymagające większej uwagi, niż noworodek urodzony o czasie. Czy z takim maluszkiem należy iść do psychologa?
Dr Izabella Grzyb: Tak. I w końcu mamy to na piśmie, ponieważ w standardach opieki ambulatoryjnej dzieci urodzonych przedwcześnie są również rekomendacje dotyczące opieki psychologicznej i diagnostyki rozwoju psychomotorycznego. Jest wyraźnie napisane, że wcześniaki, a zwłaszcza te skrajne, koniecznie powinny być objęte opieką psychologiczną i profilaktycznym badaniem co trzy miesiące w pierwszym roku życia. Następnie co pół roku - do trzeciego roku życia, a później powinny mieć badania kontrolne do szóstego roku życia. Obok zalecań, które rodzice dostają po wyjściu ze szpitala, a jest ich cała lista: odwiedzić neurologa, okulistę, zrobić badanie słuchu itd. - pojawił się psycholog. Zarówno neonatolodzy, pediatrzy, jak i my, psychologowie zgadzaliśmy się z tym, że te dzieci trzeba wcześnie badać również psychologicznie, po to, żeby wyłapywać możliwe nieprawidłowości w rozwoju na tym najwcześniejszym etapie. Teraz jest to ujednolicone, a zalecenia mamy na piśmie w rekomendacjach stworzonych wspólnie przez Polskie Towarzystwo Neonatologiczne i Polskie Towarzystwo Pediatryczne.
O jakie nieprawidłowości chodzi? Co można zauważyć na tak wczesnym okresie rozwoju?
- Chodzi o wszystkie sytuacje, w których rozwój w danej sferze nie mieści się w normie. Oczywiście mogą to być opóźnienia przejściowe i dotyczyć izolowanej sprawności dziecka, ale dzięki wczesnej diagnostyce możemy je wyłapać i reagować. Jako psycholodzy mamy skale, które są rzetelnymi narzędziami, z normami, gdzie wszystko możemy przeliczyć na liczby, na centyle, porównać do norm dla określonego wieku w różnych obszarach funkcjonowania. Badamy rozwój szeroko rozumianej motoryki dużej, czyli jak dziecko zachowuje się w przestrzeni w różnych konfiguracjach - leżąc na brzuszku, leżąc na plecach, kiedy jest podnoszone w trakcji (badanie polega na podnoszeniu za rączki do siadu - dop. red.) czy w pozycji pionowej zawieszonej. Obserwujemy w jakim tempie i jakim wzorcu niemowlę reaguje na wzbudzanie ruchu, obserwujemy jego dojrzewanie, które w ciągu roku zmienia się diametralnie - od noworodka, który najwyżej może kręcić głową, po dziecko mobilne, które w pierwsze urodziny zazwyczaj wchodzi pierwszymi samodzielnymi kroczkami. Badamy motorykę małą, czyli rozwój manipulacji, co się w niej zmienia. Najpierw dziecko ma odruch chwytny, później rączki "puszczają", próbując uderzać w zabawkę, potem ją łapią, przekładają z ręki do ręki. Chwyt staje się coraz bardziej precyzyjny, a przed pierwszymi urodzinami możemy zaobserwować podnoszenie maleńkich przedmiotów z wykorzystaniem tzw. chwytu pęsetowego.
- Podobnie z rozwojem mowy. To wydaje się szalonym pomysłem, jak np. u trzymiesięcznego dziecka badać funkcje językowe, ale oczywiście można to zrobić. Maluszek ma szerokie spektrum różnych możliwości wokalizacyjnych, które prezentuje. Dzieci przechodzą od krzyku do płaczu, który jest dla noworodka jedynym wydawanym dźwiękiem, poprzez głużenie, gaworzenie, podwajanie sylab, aż do pierwszego słowa w pierwszym roku życia. Badamy także kontakt emocjonalno-społeczny, to w jaki sposób dziecko reaguje na osoby bliskie i obce, co jest szczególne ważne w kontekście rozwoju przywiązania. Oceniamy jakość kontaktu, w jaki wchodzi dziecko, czy uśmiecha społecznie, czy utrzymuje kontakt wzrokowy, czy odpowiada mimiką, wokalizacją. I wreszcie ocenie poddajemy także percepcję, czyli zdolność do reagowania na różne bodźce, zainteresowanie otaczającym światem, motywację do eksplorowania i zdobywania nowych doświadczeń, dzięki rozwijającym się funkcjom poznawczym. To są najważniejsze sfery, które badamy w pierwszym roku życia. Im dziecko starsze, tym więcej obszarów można poddać psychologicznej ocenie. Jeśli któraś z nich jest deficytowa lub gorzej, jeśli cały rozwój jest opóźniony, należy jak najszybciej podjąć działania wspomagające rozwój. Na szczęście, bardzo często są to subtelne odstępstwa od normy, które nie zauważone mogłyby się pogłębiać, ale wcześnie wychwycone stosunkowo łatwo podlegają korekcie. Trzeba jednak w takich sytuacjach z dzieckiem pracować.
A jak możemy pracować?
- Jeśli opóźnienia są duże, dotyczą kilku sfer, wtedy wskazane byłoby wdrożenie programu wczesnego wspomagania rozwoju, które obejmuje całą opiekę specjalistyczną - psychologa, rehabilitanta, logopedę czy neurologopedę, w zależności od tego gdzie widzimy deficyty. Czasami jednak, zwłaszcza, gdy te odstępstwa od normy są niewielkie wystarczy stymulacja w domu, przez rodziców poprzez odpowiednią zabawę. Pamiętajmy o tym, że mózg do drugiego roku życia jest niezwykle plastyczny i naprawdę w tym czasie wiele możemy zdziałać. Dlatego też ta wczesna diagnostyka jest bardzo ważna.
Czy rodzic nie będzie się bał pracować ze swoim maleńkim dzieckiem w obawie, że zrobi mu krzywdę, zwłaszcza, kiedy dzidziuś jest wcześniakiem? Kto pokazuje, jak pracować w domu?
- Jeśli rodzic się boi, to musimy zająć się rodzicem. Opieka nad wcześniakiem, tak naprawdę, obejmuje opiekę nad całą rodziną, ponieważ jest to rodzina doświadczająca traumy - traumy wcześniactwa, która dotyka nie tylko dziecko, ale też jego mamę i tatę. Jeśli rodzic się boi, to musimy wzmocnić jego kompetencje, pomóc mu wejść w rodzicielstwo z poczuciem pewności i tego, że na pewno nie zaszkodzi dziecku. Dobrze, aby w takiej sytuacji pomógł specjalista.
- Jeśli mówimy o instruktażu rehabilitacyjnym, dotyczącym rozwoju motorycznego - to wszystko pokazuje rehabilitant, jak bezpiecznie i prawidłowo przewijać, podnosić, karmić. Cała opieka nad wcześniakiem może być rehabilitacją, jeśli jest wykonywana według określonych zasad. Natomiast, jeśli mówimy o wspomaganiu rozwoju w zakresie percepcji, mowy, kontaktu społecznego, to jest nic innego, jak właściwa zabawa, która może być dla rodziców bardzo przyjemna, dająca dużo radości i satysfakcji obu stronom. Wystarczy tylko pokazać dorosłym, jak kierować tą zabawą, aby była ona rozwijająca i stymulująca dla dziecka.
Na co można zwracać uwagę rodzicom?
- Choćby na to, żeby skupiać uwagę dziecka na twarzy, że trójkąt oczy - usta jest najbardziej rozpoznawalny dla niemowląt i bardzo przykuwa ich uwagę. Dlatego kontakt blisko twarzy, mówienie do dziecka, robienie różnego rodzaju min, które może naśladować, to jest już sposób na wzmacnianie pewnych funkcji, a także kształtującej się wtedy więzi.
Znam rodziców, którym trudno jest wyobrazić sobie zabawę z noworodkiem. Kto może ich nauczyć, jak powinno się bawić?
- Sporo rodziców idzie za instynktem i to jest naprawdę piękna obserwacja takiego spontanicznego, naturalnego kontaktu. Jeśli to się nie udaje z różnych powodów, to zawsze pomóc może choćby psycholog. Ktoś, kto zwróci uwagę, w jaki sposób można bawić się z dzieckiem rozwijając jego zasoby i potencjał. Czasami trzeba pokazać jak koncentrować uwagę dziecka, bo pamiętajmy, że wcześniaki, oprócz specyficznej dla nich wiotkości, mają też problemy z koncentracją, czy wyciszenianiem się. To są dzieci, które mają trudności z regulowaniem własnych stanów emocjonalnych, trudniej jest je ukoić, często mają gorszą jakość snu. Jeśli wychwycimy niepokojące sygnały odpowiednio wcześnie i zadziałamy, to możemy zapobiec późniejszym problemom, takim jak na przykład ADHD.
Myślę, że część z nas nie zdaje sobie sprawy z tego, że problemy wychodzą później - na etapie przedszkolnym, bądź szkolnym.
- Tak mówią nam badania i obserwacje kliniczne. Na szczęście około 70 proc. wcześniaków rozwija się prawidłowo. Wiadomo, że te procenty znacząco rosną w zależności od wieku płodowego, w jakim dziecko przychodzi na świat - im wcześniej - tym rokowania gorsze. Natomiast nie zmienia to faktu, że są to dzieci, które na różnym etapie manifestują różnego rodzaju trudności, stąd mówimy o wcześniakach jako grupie ryzyka zaburzeń rozwoju. Koncentrując się na sferze emocjonalnej, mamy wśród wcześniaków, niestety, większą rozpoznawalność całościowych zaburzeń rozwoju, czyli zburzeń ze spektrum autyzmu, ale także ADHD czyli nadpobudliwości psychoruchowej, ADD - zaburzeń koncentracji, bez nadruchliwości. Do tego dochodzą też wszelkiego rodzaju trudności szkolne, zaburzenia funkcji poznawczych, a także większa tendencja do lękliwości i depresyjności. To wszystko można wiązać z wszelkimi doświadczeniami wcześniactwa, bo przecież nie jest to tylko przedwczesny poród i problemy medyczne, ale też trauma związana ze specyficznym rodzajem dotyku, którego dziecko doświadcza, z uwagi na liczne procedury medyczne, jakim jest poddawane w pierwszych tygodniach życia.
- Donoszony noworodek jest przytulany, głaskany, karmiony piersią, otulany ciepłym kocykiem. Dziecko, które jest wcześniakiem, po pierwsze jest w inkubatorze, po drugie - jest pozbawione naturalnego, stałego kontaktu ze swoim najbliższym opiekunem, z mamą i tatą. Doświadcza wielu procedur medycznych, często ratujących życie, gdzie dotyk jest specyficzny, powodujący nadreaktywność, coś, co potem wraca. Podam przykład ciekawych badań dotyczących kortyzolu, hormonu stresu. Badane były wcześniaki, które miały znacznie wyższy poziom kortyzolu, niż dzieci urodzone o czasie. Po wyjściu ze szpitala podwyższony poziom kortyzolu również się utrzymywał. Osiem miesięcy później maluchy były badane w sytuacji szczepienia i okazało się, że także mają wyższy poziom tego hormonu niż dzieci donoszone. To pokazuje, że nadreaktywność wcześniaków na wszystkie sytuacje stresowe jest znacznie większa, niż u noworodków urodzonych w terminie.
Psychologa dla wcześniaków znajdziemy w dużych miastach. A w mniejszych miejscowościach? Jak jest z dostępnością do specjalistów?
- Psychologów specjalizujących się w diagnostyce niemowląt jest niewielu, nawet w dużych miastach. Nie każdy psycholog dziecięcy zbada niemowlaka. Badanie najmniejszych pacjentów to właściwie subdyscyplina w zakresie psychologii rozwojowej, na pograniczu neuropsychologii, stąd dostępność do tych specjalistów jest niewielka, zwłaszcza w mniejszych miejscowościach.
Czy rodzic może znaleźć informacje, jak pomóc swojemu dziecku, poza specjalistami? Są strony internetowe poświęcone temu tematowi? Blogi, które można polecić?
- Na pewno warto zaglądać na wczesniak.pl - stronę Fundacji Wcześniak Rodzice-Rodzicom. Polecam też odwiedzać stronę fizjoterapeuty Pawła Zawitkowskiego, który zajmuje się tematyką dotyczącą niemowląt. No i to, co bardzo ważne, wybrać dobrego pediatrę. Podam przykład: 4-miesięczne niemowlę podczas badania układało mi się cały czas w tzw. "rogala" i widać było, że ma asymetrię, która - jeśli dobrze rehabilitowana, najczęściej jest problemem przejściowym. Pytam rodziców, czy tak ma od dawna, a oni potwierdzają. Okazuje się, że pediatra też to widział, ale zlekceważył problem, bo na wizycie tylko osłuchał malucha i zajrzał mu do gardła. Na całe szczęście jest coraz mniej pediatrów, którzy bardzo wycinkowo badają małego pacjenta, a coraz więcej takich, którzy patrzą na dziecko całościowo. Rozumiem, że kiedy mały pacjent przychodzi z gorączką, to bada się go szukając choroby, ale maluchy odwiedzają lekarza POZ chociażby przy okazji szczepień, których - zwłaszcza w okresie niemowlęcym - jest mnóstwo. Idealnie jest jeśli wizyty dzieci zdrowych są okazją do przesiewowego badania i oceny chociażby kamieni milowych.
Proszę wytłumaczyć, czym są kamienie milowe?
- Kamienie milowe to są znaczące osiągnięcia dla rozwoju dziecka w różnych sferach. Istotny jest wiek, kiedy się pojawiają. I tu znów wracamy do odniesienia do norm. Kamieniem milowym będzie na przykład pewne trzymanie głowy, czy samodzielnie siedzenie - i tu, chciałabym odróżnić posadzenie, od zdolności samodzielnego siadania. Nie wystarczy posadzić dziecko i obłożyć poduszkami, bo nie chodzi o to, żeby siedziało, tylko samodzielnie usiadło. Kamienie milowe pozwalają na przesiewową ocenę rozwoju, a w razie stwierdzonych nieprawidłowości - skierowanie do psychologa na pełne badanie.
Myślę, że psycholog bada dziecko o wiele dokładniej, niż lekarz pediatra.
- Mamy jednak inne role i inne obszary działania, ale rzeczywiście w zakresie monitorowania rozwoju jest to wspólne pole, w którym wielu specjalistów może się uzupełniać - pediatra, psycholog, neurolog, lekarz rehabilitacji. Każdy z nas spojrzy na dziecko z perspektywy swojej specjalizacji. Lekarz pediatra jest w trudnej sytuacji, bo w NFZ-cie ma 15 minut na zbadanie dziecka. To jest mało czasu, choć wierzę, że jeśli ma dobre oko kliniczne, potrafi zauważyć niepokojące sygnały nawet w krótkim czasie. Konsultacja psychologiczna jest z założenia wizytą dłuższą, bo trwa około godziny, nie ma tego pośpiechu. Oprócz zbadania dziecka narzędziami - konkretnymi testami - to jest czas, żeby zebrać dokładny wywiad z rodzicami, a także poobserwować malucha w swobodnej, spontanicznej aktywności, a to także ważny element diagnozy psychologicznej dziecka. Kiedy leży, patrzymy, co robi, czy wkłada nóżki do buzi, co robi z rączkami, jak reaguje na bodźce, na oddalanie opiekunka, czy eksploruje, interesuje się otoczeniem itd. Chciałabym zwrócić uwagę także na fakt, że badanie psychologiczne i wnioski z niego płynące, uwzględniają zarówno negatywną jak i pozytywną diagnozę. Znaczy to, że zwracamy uwagę nie tylko na to, co deficytowe, opóźnione, nieprawidłowe, ale także na zasoby dziecka, na jego mocne obszary funkcjonowania i zdolności, które przekraczają normy dla wieku, ale w tę drugą stronę. To może być dla rodziców bardzo wzmacniające.
Jakie błędy popełniają najczęściej rodzice noworodków i niemowląt? Wiedza na temat pierwszych miesięcy życia się zmienia i zmieniają się zalecenia pediatrów.
- Obecnie ogólną tendencją jest podążanie za dzieckiem, nie przyspieszanie pewnych rzeczy, czyli na przykład nie stawianie dziecka na nogi, kiedy ono nie jest jeszcze na to gotowe. Dawniej tak się robiło. Jeśli dziecko stanie przy kanapie i potrafi iść opierając się o nią, to możemy wziąć go za rączki i poprowadzić, bo idzie na własnych nogach, brakuje mu tylko pewności, ale nie ma w tym aspektu wymuszania pewnej aktywności.
- Druga rzecz dotyczy treningu czystości. Kiedyś sadzało się dziecko bardzo wcześnie, głównie ze względów praktycznych. Prało się przecież pieluchy. Tymczasem 18 miesięcy to jest dopiero moment, kiedy dzieci zaczynają kontrolować zwieracze. Mnóstwo rodziców powie mi: "ale moje umiało wcześniej". Oczywiście, można tego wyuczyć, ale idea jest taka, żeby spokojnie poczekać na moment, kiedy ono samo złapie za pieluszkę, zrozumie związek przyczynowo skutkowy, a przede wszystkim będzie na to gotowe fizjologicznie.
- Kolejna zmiana - nie wkładamy już dzieci do chodzików - chodziki odchodzą do lamusa. Dobre są pchacze - dziecko samo wstanie, samo wprowadza w ruch przyrząd, który pomaga mu w chodzeniu, ale nie jest wiszącym pajacem w majtkach. Takich przypadków można by wynaleźć mnóstwo. Ważne jest obserwowanie dziecka w rozwoju, wspieranie go i bycie uważnym rodzicem, który podąża za dzieckiem. Wierzę, że rodzice mają intuicję. To właśnie intuicja i uważność rodziców są bardzo ważne, bo to oni są specjalistami od swoich dzieci. Czasami z różnych powodów ta intuicja może zawodzić, wtedy obserwujemy dwie skrajne postawy, wynikające w dużej mierze z emocjonalnych trudności dorosłych, chociażby ich lękowości. Chodzi mi - albo o zaprzeczanie występowania pewnych nieprawidłowości, widocznych nawet dla osoby bez przygotowania profesjonalnego, albo - z drugiej strony - nadmierne szukanie problemów. Pamiętam mamę pacjenta, która z niepokojem dopytywała mnie, czy synek na pewno nie ma autyzmu, bo przecież skończył rok i dalej nie mówi, a jego starsze rodzeństwo rozwijało się w tym obszarze szybciej. Porównywanie dzieci zawsze może być pułapką, w końcu każde rozwija się w swoim własnym tempie, a naszą rolę w takich sytuacjach jest zobiektywizowanie i przyłożenie do norm postępów tego konkretnego dziecka.
Mam wiele koleżanek i kolegów, którzy przyszli na świat jako wcześniaki i znakomicie sobie radzą w dorosłości.
- Ja także. Mam koleżankę psycholog z 28. tygodnia ciąży, koleżankę neonatolog z 30. tygodnia. Proszę pamiętać, że Einstein był wcześniakiem, Churchill również i wiele innych znakomitych postaci, które pomimo swojego wcześniactwa, były, czy są osobami wybitnymi. Wcześniactwo to trudny start, ale nie przekreśla szans dla tych małych wielkich ludzi.