Chorzy, otrzymując diagnozę stwardnienia rozsianego (SM), słyszą od lekarzy, że powinni żyć jak ludzie zdrowi. Kobiety, które według statystyk, częściej zapadają na tę chorobę, nierzadko zastanawiają się wtedy, czy ich stan nie uniemożliwi zajścia w ciążę i jej donoszenia. Rzuty, silne leki, okresowa hospitalizacja i pogłębiająca się niepełnosprawność pozornie krzyżują macierzyńskie plany. Czy jednak musi tak być?
Stwardnienie rozsiane (SM) to, w świetle aktualnej wiedzy, nieuleczalna autoimmunologiczna choroba ośrodkowego układu nerwowego, która niekiedy doprowadza do niepełnosprawności (różnego stopnia). Schorzenie przebiega z występowaniem różnego rodzaju deficytów neurologicznych. Na tę chorobę zapadają przeważnie ludzie młodzi, w przedziale wiekowym 20-40 lat (nieco częściej są to kobiety), czyli w czasie, w którym większość kobiet decyduje się na zajście w ciążę.
W procesie chorobowym dochodzi do nieprawidłowości w zakresie przewodnictwa impulsów nerwowych. Proces demielinizacji (oznaczający rozpad mieliny, osłony włókien nerwowych) zachodzący w mózgu i rdzeniu kręgowym. Wczesne rozpoznanie objawów stwardnienia rozsianego oraz rozpoczęcie leczenia ułatwia chorym zachowanie sprawności (w możliwym zakresie) i ułatwia codzienne funkcjonowanie.
Czy ciąża nasila objawy choroby?
Taką hipotezę jednoznacznie odrzucono pod koniec lat 90. XX wieku (do tamtej pory dążono do tego, by rozrodczość pacjentek ze stwardnieniem rozsianym ograniczać, a nie wspierać). Wnioski z badań przeprowadzonych na reprezentatywnych próbach kobiet napawają optymizmem - okazuje się, że ich ciąże w żaden sposób nie pogłębiają niepełnosprawności, nie pogarszają stanu chorej, nie wpływają na dalsze rokowania. Co więcej, zazwyczaj przebiegają w sposób prawidłowy.
Najważniejszą informacją dla przyszłych matek z SM jest fakt, że ciąża zmniejsza ryzyko wstąpienia rzutów choroby, większość pacjentek w tym czasie nie doświadcza ich w ogóle. Jak stwierdzono, szczególnie bezpiecznie robi się pod koniec ciąży. Częstotliwość rzutów wzrasta podczas połogu, ale u co czwartej chorej. Ma na to wpływ kilka czynników, przede wszystkim kolejne zmiany hormonalne oraz wymagająca fizycznie opieka nad noworodkiem.
Co się stanie w sytuacji, gdy podczas ciąży rzeczywiście wystąpi rzut?
Takiej ewentualności niestety nie można wykluczyć ze stuprocentową pewnością. Schemat postępowania w przypadku pojawienia się rzutu zależy od konkretnej sytuacji - lekarz weźmie pod uwagę zaawansowanie ciąży (leczenie glikokortysteroidami, niekiedy stosowane w przypadku szczególnie ciężkich rzutów nie powinno być brane pod uwagę w pierwszym trymestrze ciąży, w czasie tzw. organogenezy). Decyzję o tym, co dalej, podejmie specjalista, w pierwszej kolejności mając na uwadze dobro pacjentki i jej mającego się narodzić dziecka, pilnując, aby korzyści przewyższyły ewentualne ryzyko.
Położna może prowadzić ciążę pacjentki z SM, a może musi to być lekarz?
Położna może prowadzić wyłącznie ciążę fizjologiczną, czyli taką, która przebiega bez nieprawidłowości i komplikacji, u pacjentek z nieobciążonym wywiadem położniczym. Kobiety, które spełniają te warunki, coraz częściej się decydują na omawiane rozwiązanie. Dodatkową jego korzyścią jest fakt, że wizyty kontrolne u położnej są zwykle dwukrotnie dłuższe niż te u lekarza prowadzącego ciążę. Oczywiście konsultacje lekarskie są konieczne.
Sprawa nieco się komplikuje w przypadku kobiet chorujących na stwardnienie rozsiane. Oczekując dziecka, wymagają one wielospecjalistycznej opieki. To neurolog, znający historię ich choroby, doradza w kwestii planowania rodziny, ocenia, kiedy będzie najlepszy czas na ciążę, pomaga podjąć decyzję w sprawie dalszego leczenia, wybierając najbezpieczniejszy wariant. Wspiera poczynania ginekologa, jeśli w trakcie ciąży pojawią się ewentualne rzuty choroby, a także w okresie poprzedzającym poród. Specjaliści razem podejmują decyzję, jaki sposób rozwiązania będzie najlepszy w konkretnym przypadku.
Pacjentka może np. dodatkowo opłacić położną, która będzie do jej wyłącznej dyspozycji podczas porodu, ale ciąża bezwzględnie powinna być prowadzona przez lekarza. Co więcej, ginekolog musi otrzymać wsparcie neurologa (jego fachowa wiedza będzie niezbędna), by wspólnie jak najlepiej opiekowali się spodziewającą się dziecka kobietą.
Jakie jest ryzyko, że dziecko odziedziczy chorobę?
Zdaniem ekspertów, czynnik genetyczny istotnie może predysponować do zwiększonej podatności na wystąpienie choroby - medycyna zna przypadki rodzinnego występowania SM, ale są to wyjątkowo rzadkie sytuacje.
W praktyce realne ryzyko odziedziczenia SM po rodzicu okazuje się minimalne. Szansa, że dziecko pacjenta ze stwardnieniem rozsianym również zapadnie na tę chorobę jest nieco wyższe niż ryzyko populacyjne i szacowane na 2-4 proc.
Sytuacja komplikuje się jednak, gdy oboje rodzice cierpią na te schorzenie, wówczas ryzyko przekazania go potomstwu wzrasta nawet do około 20 proc.
Jak wygląda kwestia leczenia? Czy leki należy odstawić?
Leki modyfikujące przebieg choroby nie powinny być stosowane przez ciężarne pacjentki z SM. Przyjmuje się, że mogą one kontynuować przerwane leczenie tuz po porodzie, pod warunkiem, że zdecydowały, iż nie będą karmić piersią.
Teoretycznie chorujące kobiety mają dwie możliwości; zdecydować o odroczeniu decyzji o ciąży (np. będąc w programie leczenie interferonem) lub zdecydować się zajść w ciążę przed rozpoczęciem leczenia.
Może się zdarzyć, że pacjentka nie wiedząc, że już jest w ciąży, przyjmuje leki. Czy mogą one do tego stopnia ujemnie wpłynąć na płód?
Trudno powiedzieć, jak dalece specyfiki te wpływają na rozwój płodu - ze zrozumiałych względów nie prowadzi się zaprojektowanych badań w tym celu. Można jedynie oceniać w warunkach laboratoryjnych wpływ konkretnych leków na ciąże zwierząt lub badać właśnie te kobiety, które leczyły SM o ciąży nie wiedząc. Ten materiał badawczy siłą rzeczy jest dość skąpy.
Podczas zażywania leków modyfikujących przebieg choroby sugeruje się pacjentkom stosowanie niezawodnej antykoncepcji (wszystkie metody zapobiegania ciąży dostępne na rynku są dozwolone w SM).
Z całą pewnością przyjęcie leków na SM na wczesnym etapie ciąży nie oznacza konieczności jej przerwania.
Choruję na stwardnienie rozsiane, czy mogę rodzić w domu lub w przyszpitalnym domu narodzin? Czuję się dobrze, ciąża rozwija się prawidłowo.
W przyszpitalnych domach narodzin mogą rodzić kobiety będące w niepowikłanej ciąży, bez chorób towarzyszących. Nie są to zatem warianty rekomendowane pacjentkom chorującym na stwardnienie rozsiane. Dodatkowo, rodząc zarówno w domu narodzin, jak i we własnym domu, kobieta znajduje się wyłącznie pod opieką położnej (dopiero ewentualne trudności czy komplikacje są wskazaniem do przenosin do szpitala). Przyszłe matki cierpiące na SM nie powinny rodzić w przypadkowym szpitalu. Odpowiednią placówkę (najlepiej o III poziomie referencyjności) powinien wskazać neurolog. Optymalnie byłoby, gdyby oprócz oddziału ginekologiczno-położniczego, był w nim też oddział neurologiczny.
To prawda, że pacjentki chorujące na stwardnienie rozsiane mogą rodzić wyłącznie poprzez cesarskie cięcie?
Wskazania do przeprowadzenia cesarskiego cięcia są u nich w większości przypadków takie same, jak te w populacji zdrowych kobiet. Oznacza to, że diagnoza stwardnienia rozsianego nie skazuje przyszłej matki na poród-operację i na ogół nie przyczynia się do wystąpienia powikłań okołoporodowych. Mimo to jednak można zaobserwować, że pacjentki z tym rozpoznaniem nieco częściej niż inne zostają poddane temu zabiegowi. Dlaczego? Czasami rzeczywiście zachodzi konieczność zastosowania cesarskiego cięcia, np. jeśli okaże się, że mięśnie dna macicy u pacjentki są osłabione na tyle, że mogłoby uczynić skurcze macicy nieefektywnymi i znacząco utrudnić przebieg całej akcji porodowej, podobnie gdy występują znaczne zaburzenia czucia. Jednak w większości przypadków poród drogami natury uważa się za najbardziej optymalny sposób zakończenia ciąży, (zarówno dla matki, jak i dla jej dziecka) podobnie jak u zdrowych kobiet.