Osobom nieznającym tego tematu refluks może wydawać się banalną dolegliwością, którą wyleczą środki sprzedawane bez recepty. Nic bardziej mylnego. Rodzice dzieci niepełnosprawnych, dodatkowo dotkniętych tym problemem, przekonują, że to jedna z najcięższych chorób towarzyszących, mogąca nawet zahamować wzrastanie, wykluczyć z normalnego, codziennego funkcjonowania i niosąca za sobą szereg dotkliwych powikłań.
Kto i dlaczego znajduje się w grupie ryzyka?
Na wystąpienie tzw. refluksu patologicznego (ang. gastroesophageal reflux disease - GERD) szczególnie narażone są m.in. dzieci i niemowlęta z dziecięcym porażeniem mózgowym (MPD), z zespołem Downa, cierpiące na mukowiscydozę, otyłość, wrodzone wady serca oraz wrodzoną przepuklinę przeponową.
Najprawdopodobniej związany jest on z wiotkością mięśni tych małych pacjentów (hipotonią). Wiotki/osłabiony bywa u nich bowiem również mięsień LES (ang. lower esophageal sphincter), czyli dolny zwieracz przełyku. Drugą, wtórną przyczyną jest brak spionizowania - dzieci te także z uwagi na słabsze mięśnie i dodatkowe trudności wynikające z obciążonego wywiadu medycznego, później nabywają takie umiejętności jak siadanie czy chodzenie, czyli przybieranie ułożenia ciała wymagającego spionizowania. U dzieci z MPD lub z wadami serca, dużo leżącymi, dochodzi niekiedy wręcz do osłabienia mięśnia LES.
Dodatkowo, rodzice dzieci niepełnosprawnych intelektualnie wskazują na kolejny problem - tym maluchom trudniej wytłumaczyć, dlaczego nie po posiłku nie powinny się kłaść ani pochylać (te pozycje nasilają refluks), a dorosłym nie sposób sprawować na tym kontroli przez cały czas.
Zdaniem lekarzy, wszystkie dzieci z zespołem Downa powinny jak najwcześniej mieć przeprowadzoną diagnostykę przewodu pokarmowego, ponieważ jego wady występują u pacjentów z tą niepełnosprawnością niemal równie często, jak wady serca.
Czym jest refluks żołądkowo-przełykowy?
Refluks żołądkowo-przełykowy to z dużym prawdopodobieństwem najczęstsze zaburzenie ze strony układu pokarmowego, jakie dotyczy najmłodszych. Polega na cofaniu się kwaśnej treści żołądkowej do przełyku, stąd ulewanie lub/i wymioty.
W przypadku noworodków i niemowląt zwykle mówi się o refluksie fizjologicznym, niegroźnym, przemijającym, związanym z niedojrzałością układu pokarmowego, czynnościową i anatomiczną. Matki zauważają wówczas, że dziecko po posiłku niekiedy ulewa wypitą mleczną treść. Zjawisko nie jest specjalnie dokuczliwe, przemija, gdy niemowlę zaczyna siadać.
Refluks-żołądkowo przełykowy patologiczny wygląda nieco inaczej, dzieci nim dotknięte zwracają niemal cały przyjęty pokarm, wymiotując/ulewając nawet po kilka razy na dobę. Zdarza się, że ulewają także przez nos. Nie można bagatelizować takiej obserwacji i skłaniać jej na karb przejedzenia. Ulewanie przez nos podrażnia wyścielającą go śluzówkę, konsekwencją jest opuchlizna błony śluzowej i trudności z oddychaniem. Dorośli, nie mogąc oddychać przez nos, automatycznie zaczynają nabierać powietrza ustami. Niemowlęta i noworodki tego nie potrafią - zaczynają wówczas płakać lub krzyczeć, ten odruch bezwarunkowy sprawia, że do ich płuc dostaje się powietrze.
Problemy z oddychaniem mogą się pojawiać także wtedy, gdy zawartość żołądka cofnie się do przełyku, a stamtąd trafi do tchawicy.
Konsekwencje refluksu żołądkowo-przełykowego
Rodzice dzieci niepełnosprawnych dotkniętych tym problemem przyznają, że to jedno z najtrudniejszych doświadczeń, z jakimi przyszło im się mierzyć. Wskazują, że ta dolegliwość może wykluczyć dziecko i jego głównego opiekuna z normalnego codziennego funkcjonowania. Wystarczy uzmysłowić sobie, że ulewające dziecko trzeba przebierać kilka razy dziennie, te maluchy, które już poruszają się samodzielnie (w przypadku GERD objawy nie zawsze mijają razem ze spionizowaniem się dziecka) wymiotują w domu w różnych przypadkowych miejscach.
W takich warunkach niemożliwe staje się uczęszczanie do żłobka/przedszkola, wizyty towarzyskie oraz wyjścia z domu stają się utrudnione, a każdy posiłek to kolejny stres, czy dziecko zdoła utrzymać w żołądku cokolwiek, czy znowu zwróci.
Lekarze mówią, że w najcięższych przypadkach organizmy dzieci zatrzymują "tylko tyle pokarmu, aby przeżyć". Wzrost jest zahamowany, dziecko zaczyna nawet tracić na wadze. Ciągłe, niekiedy wręcz chlustające wymioty kwaśną treścią drażnią układ pokarmowy, dlatego narastają szkody wtórne, pojawiają się m.in. nadżerki i bolesne zapalania przełyku. Inne komplikacje powiązane z refluksem to m.in. zapalenie ucha, gardła, próchnica (ciągłe wymioty uszkadzają zęby), infekcje bakteryjne nosa (gdy dziecko ulewa przez nos mogą tam zalegać rozkładające się resztki pokarmowe), zachłystowe zapalenie płuc.
Mali pacjenci cierpią, bo kwaśna treść pokarmowa cofająca się do przełyku po kilka razy dziennie piecze, a z czasem sprawia dotkliwy ból.
Diagnostyka
Podstawą jest obserwacja dziecka i wywiad z jego opiekunem (rodzicem). Następnie, w przypadku wątpliwości, gastrolog kieruje małego pacjenta na badania, oprócz gastroskopii mogą to być:
pH - metria - to badanie, które z największym prawdopodobieństwem może refluks potwierdzić lub wykluczyć. Zaliczane jest do nieinwazyjnych. Ma na celu określenie współczynnika pH przełyku - niskie, kwaśne, wskazuje na refluks żołądkowo-przełykowy. Rodzicom wydaje się nieco problematyczne, bo sondę (z elektrodą pomiarową) przechodzącą przez nos umieszcza się w dolnej części przełyku. Niektórzy lekarze nie chcą wykonywać pH-metrii u dzieci młodszych lub/i niepełnosprawnych intelektualnie, wskazując, że jako pacjenci niewspółpracujący mogą np. wyrwać sondę z nosa przed upływem czasu wyznaczonego na badanie. Jest to jednak błędne założenie, bo z doświadczenia wiele rodziców wynika, że dzieci rozumieją powagę sytuacji, a sonda jest cienka, niewyczuwalna i zakładana w znieczuleniu (zwykle miejscowym).
Scyntygrafia - badanie jest bezbolesne, ale dla dzieci nieco kłopotliwe, bo wymaga pozostania w bezruchu przez pewien czas (może to być nawet ok. 90 minut); pacjent wypija lub zjada produkt z dodatkiem promieniotwórczego izotopu (najczęściej jest to technet) o krótkim czasie półrozpadu, następnie kładzie się na stole (dzieci są zwykle do niego przypinane, a rodzic może zostać obok, by je uspokajać i zabawiać), a specjalne gammakamery rejestrują promieniowanie gamma, emitowane przez pierwiastek wprowadzony do organizmu, co pozwala monitorować czas opróżniania żołądka. Badanie to nie wykrywa samego refluksu, ale jest pomocne, bo może stwierdzić m.in. upośledzenie opróżniania żołądka (zastój pokarmu), które łączy się z niewłaściwym wchłanianiem, a także refluksem.
Postępowanie terapeutyczne w domu
- starsze dzieci powinny jeść najpóźniej dwie godziny przed pójściem spać, po posiłku nie mogą się kłaść, trzeba je zachęcać, by jak najdłużej pozostawały w pozycjach spionizowanych (siedzenie, stanie, chodzenie), spać powinny na zagłówku, tak by głowa była uniesiona ok. 20 cm,
- posiłki dzieci starszych powinny być małe, za to podawane częściej, w niedużych porcjach, niewskazane są takie produkty spożywcze jak czekolada, kakao, cytrusy, soki owocowe (do picia dozwolone są za to domowe kompoty, chyba że lekarz zaleci inaczej), napoje gazowane. Nie powinno się podawać dań tłustych, ciężkostrawnych, ostro doprawionych,
- ostatni posiłek danego dnia jedzony przez dzieci starsze nie może być płynny,
- częstym błędem jest podawanie ulewającym dzieciom mięty, w myśl zalecenia medycyny ludowej, że "mięta leczy dolegliwości żołądkowe". Niestety, w przypadku refluksu nasila tylko objawy, ponieważ ma właściwości rozkurczowe - rozluźnia też dolny zwieracz przełyku,
- gwałtownie ulewające dzieci młodsze, zgodnie z zaleceniami lekarza, mogą dostawać specjalne mleko, które zagęszcza się dopiero w żołądku, można też zagęszczać mleko poppingiem z amarantusa, o ile lekarz pediatra wyrazi na to zgodę,
- młodsze dzieci jeść powinny w pozycji półleżącej, nie można ich kłaść na płasko od razu po posiłku, jeśli w nocy konieczne jest karmienie - należy po nim usypiać dziecko trzymając jego głowę na własnym ramieniu,
- profilaktycznie lub w przypadku podrażnień błony śluzowej nosa, stosuje się nebulizację z soli fizjologicznej,
- co dotyczy wszystkich dzieci - dorośli muszą unikać zabaw z nimi polegających na podrzucaniu ich, trzymaniu ich za brzuch w powietrzu, obracania głową w dół.
Leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego
W pierwszej kolejności wdraża się zalecenia (w tym wyżej wymienione) dotyczące karmienia, diety i przyjmowania pozycji spionizowanych, jeśli to nie zadziała, a w przypadku refluksu patologicznego takie praktyki mogą ewentualnie nieco pomóc, ale problemu nie wyeliminują, stosuje się farmakoterapię.
Zadaniem leków jest m.in. zobojętnienie treści żołądkowej, wzmocnienie mięśnia LES oraz przyspieszenie procesu opróżniania żołądka i przejścia trawionej treści do jelita cienkiego.
Dodatkową pomocą jest rehabilitacja ruchowa, zwykle niezbędna u dzieci niepełnosprawnych (z zespołem Downa i innymi rozpoznaniami), która pomaga wzmocnić mięśnie i utrzymywać przez większość czasu postawę spionizowaną.
Jeśli leki okażą się nieskuteczne, a dziecko nadal wymiotuje i rośnie ryzyko powikłań, konieczna może okazać się interwencja chirurgiczna. Rokowania są dobre i w przypadku większości operowanych pacjentów refluks nie pojawia się ponownie. Jednak uwaga - pierwsze trzy miesiące po zabiegu to czas, kiedy u wielu pacjentów występują przejściowe trudności z przełykaniem (dysfagia), w konsekwencji powodujące wymioty. Objaw ten ustępuje samoistnie, ale jeśli tak się nie stanie, konieczna będzie konsultacja ze specjalistą.