Czym się różni otępienie starcze od choroby Alzheimera i jak się przed nimi chronić? Rozmawiają prof. dr hab. med. Maria Barcikowska z Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej Polskiej Akademii Nauk i prof. Wiktor Osiatyński.
Zapis wywiadu radiowego z Maria Barcikowską został opublikowany w książce "Ludzkie sprawy. Pyta i odpowiada Wiktor Osiatyński".
Prof. Wiktor Osiatyński: Jest pani profesorem medycyny i pracuje w Instytucie Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej Polskiej Akademii Nauk. Pani dziedziną jest otępienie w przypadku choroby Alzheimera. Oczywiście to tylko część pani zainteresowań. Napisała pani wiele rozpraw i książek dotyczących zwyrodnienia korowo-podstawnego, zmian starczych w ośrodkowym układzie nerwowym i zespołów otępiennych. Działa pani także w różnych organizacjach i instytucjach medycznych. Wysłuchałem kiedyś referatu wygłoszonego w Komitecie Bioetyki Polskiej Akademii Nauk, w którym mówiła pani między innymi o bezskuteczności działań podejmowanych w celu usprawnienia opieki nad osobami z otępieniem starczym i chorobą Alzheimera. Podejmuje pani te starania wraz z innymi specjalistami. Dlaczego okazują się bezskuteczne?
Maria Barcikowska: - Mimo wysiłków nie udało mi się spowodować, aby pacjenci z otępieniem uzyskali w Polsce dobrą opiekę medyczną - czyli przemyślaną, mądrą i skoordynowaną z innymi niezbędnymi formami pomocy. I tego najprawdopodobniej już nie uda mi się osiągnąć. Prowadzę w Warszawie jedyny oddział alzheimerowski, a poza poradnią dla osób z zaburzeniami pamięci w klinicznym szpitalu na Banacha wszystkie inne tego rodzaju państwowe placówki zostały zlikwidowane. W NFZ nie istnieje taka jednostka jak "poradnia zaburzeń pamięci". Jest to po prostu nieopłacalne i większość szpitali nie jest w stanie udźwignąć tego finansowo.(...)
Jak zdefiniowałaby pani otępienie?
- Jest bardzo dużo definicji. Chyba najbardziej przystępna kładzie nacisk na moment, w którym na skutek zaburzeń funkcji poznawczych zanika pamięć. Czasami zaburzeniu ulegają funkcje wykonawcze, występuje niemożność planowania. Pacjent nie może już sam funkcjonować.
Czyli czego nie może robić? Nie może wyjść z domu i trafić z powrotem na przykład?
- Tak. Czasami jeszcze gorzej, bo nie może się ubrać odpowiednio do pogody lub do okoliczności. Czasami traci orientację, nie wie, gdzie się znajduje. Albo trzeba mu powiedzieć, jaka jest data. Przypominać, żeby jadł. Ale także trzeba przygotowywać mu posiłki. Otępienie, najprościej rzecz ujmując, to jest właśnie niemożność samodzielnego funkcjonowania w życiu.
I co dziesiąty człowiek, czyli 10 procent populacji powyżej 65. roku życia, cierpi na otępienie, z czego ponad połowa na chorobę Alzheimera. A teraz proszę wyjaśnić, czym różni się choroba Alzheimera od otępienia, co jest osobliwego i specyficznego w chorobie Alzheimera?
- Tylko to, że jest bardziej znana. Ja zajmuję się otępieniem w ogóle. Bo nie można się zajmować tylko chorobą Alzheimera. Otępienie jest najczęstszą chorobą pierwotnie zwyrodnieniową. Istotą zaburzeń poznawczych jest obumieranie neuronów odpowiadających za planowanie, mowę i pamięć.
Neurony obumierają wskutek starzenia się. Już się nażyły i teraz umierają.
- W chorobie Alzheimera i w innych chorobach degeneracyjnych umierają dlatego, że pomiędzy nimi lub w nich tworzą się toksyczne białka. A w otępieniu naczyniopochodnym niszczy je toksyczne białko. Jest to zresztą białko własnego organizmu, które z białka pożytecznego zaczyna się przemieniać w krwiożercze, toksyczne, powstające po to, aby zniszczyć własne neurony.
Czy to jest analogia z chorobami autoimmunodepresyjnymi?
- Oczywiście, panie profesorze.
Ja mam artretyzm i reumatyzm, komórki mojego własnego układu odpornościowego niszczą zdrową tkankę.
- Niektórzy ten proces nazywali rakiem białek, a inni kojarzyli go ze stanem zapalnym. Ale wróćmy do pana pytania. Nie jest ważne, co powoduje obumieranie neuronów - czy niedokrwienie z powodu miażdżycy tętnic, czy niszczenie neuronów przez takie czy inne białko. Dla pacjenta, dla jego rodziny, dla lekarza ważne jest to, że te neurony giną i chory zaczyna wymagać pomocy. Lekarz powinien wiedzieć, które rodzaje neuronów obumierają, ponieważ neurony produkują różne transmitery. Wobec tego, gdy się usiłuje chorego z alzheimerem leczyć, powinno się mu podawać leki podwyższające acetylocholinę; natomiast w otępieniu czołowo-skroniowym chory potrzebuje leku podwyższającego poziom serotoniny. Ale to już jest wyższa szkoła jazdy. To są szczegóły kliniczne dla wysoce wyspecjalizowanych ośrodków.
Czyli wiemy, że w pewnym momencie, z różnych powodów, u osób powyżej 85. roku życia część neuronów obumiera. Statystycznie dotyka to blisko połowę ludzi w tym wieku. Czyli właściwie, gdy się tak długo pożyje, dla połowy ludzi oznacza to nieuchronny kres samodzielnego funkcjonowania?
- Tak, niestety. Obserwujemy też w ostatnich dziesięcioleciach, że dzięki rozwojowi medycyny, lepszemu odżywianiu i lepszym warunkom ekonomicznym coraz więcej ludzi dożywa tego późnego wieku we względnie dobrym zdrowiu. Zwłaszcza fantastyczny rozwój kardiologii oraz rozmaite protezy układu krążenia powodują, że bardzo starych ludzi jest coraz więcej i coraz więcej z nich zapada na choroby degeneracyjne.
Innymi słowy - za długo żyjemy. Dawniej nie mieliśmy takich epidemii raka, alzheimera, parkinsona, ponieważ umieraliśmy przeważnie przed wiekiem, w którym nasze komórki zaczynają ulegać rozpadowi, zwyrodnieniu albo zniszczeniu.
- Tak rzeczywiście jest. Z tym że rak był wcześniej.(...)
Powiedziała pani, że jest w Warszawie tylko jeden ośrodek zajmujący się chorymi z alzheimerem. I że w Polsce jest ich bardzo niewiele. Oraz że próba zmiany tego stanu jest jak walenie głową w mur. Czy nie jest to zatem okrutne, że medycyna współczesna tak usilnie podtrzymuje i wydłuża ludzkie życie? Doprowadza w ten sposób coraz więcej ludzi do późnej starości, niekiedy za pomocą niesamowicie drogich terapii i kosztownych interwencji. A jednocześnie pozostawia ich bez opieki wtedy, kiedy nie mogą już sprawnie i dobrze funkcjonować ze względu na otępienie lub inne powody, dla których wymagają pomocy i opieki. Przecież ta opieka w gruncie rzeczy byłaby bez porównania tańsza niż uporczywe podtrzymywanie i wydłużanie życia. Czy nie jest tak, że medycyna skazuje ludzi na przedłużone cierpienie, będące życiem tylko z nazwy?
- Głęboko wierzę w to, że medycyna powinna zachowywać się racjonalnie. I takie pytanie każdy lekarz powinien sobie postawić. Ale odpowiedź na nie jest niesłychanie trudna. To nie jest czarne albo białe. Jeśli ratujemy życie jakiegoś pacjenta, na przykład leczymy go z raka, z zawału czy robimy mu przeszczep, nie oznacza to, że skazujemy go zawsze na długie i pełne cierpienia życie. To nie jest prawda. Poza tym medycyna ma również obowiązek zajmować się owocami swoich zwycięstw.
To miałem na myśli.
- Jednak nie sama starość jest stanem, w którym medycyna nie ma nic do powiedzenia. Mam na myśli medycynę humanistyczną. Takiej medycyny w Polsce nie ma. Czyli takiej, która byłaby w stanie połączyć funkcje lecznicze z opiekuńczymi. Owszem, chorego z chorobą Alzheimera leczy się przez jakiś czas, ale leczenia przyczynowego nie ma. Istotą oddziaływań lekarskich powinna być praca z opiekunem chorego, żeby zarówno on, jak i chory mniej cierpieli. Konieczne byłoby fachowe zorganizowanie i nadzorowanie opieki nad chorym. Nie zawsze i nie każdy musi być piękny, zdrowy i doskonały. Wydaje mi się, że każde życie należy szanować i wspomagać - nawet wtedy, gdy człowiek ma jedną nogę krótszą albo nie pamięta, czy dziś jest wtorek, czy środa.
To wspaniałe, że przedłużamy ludziom życie, choć nie chciałbym, aby moje było przedłużane bez końca, ale to akurat mówię za siebie. Natomiast oburza mnie, że tych ludzi, których życie zostało przedłużone, pozostawiamy praktycznie bez opieki albo z minimalną opieką. Uważam, że istnieje w tej sprawie pilna potrzeba publicznych decyzji, społecznych i lekarskich.
- Moim zdaniem ten wspaniały rozwój medycyny, który powoduje, że żyjemy coraz dłużej, powinien pozwolić nam przejść na drugi stopień. Żebyśmy nauczyli się pomagać ludziom starym, zarówno zdrowym, jak i chorym. Czasami wystarczy tylko wsparcie lub opieka, tak aby ich życie nie było takie złe. Ponieważ nie wiemy, ani pan profesor, ani ja, co będziemy czuli, jak będziemy mieli 80 lat. Być może coś, na co teraz patrzymy ze współczuciem, będzie dla nas czymś bardzo pięknym i szczęśliwym?
Pani użyła pierwszej osoby liczby mnogiej. Żebyśmy nauczyli się. My to znaczy: my, lekarze, czy my: synowie, córki, dzieci, bliscy?
- Jeszcze bardziej górnolotnie: my, ludzie... (...)
W Polsce rozpoznawanych jest tylko 20 procent chorych. Dlaczego tak się dzieje?
- To są dwa zupełnie odrębne zagadnienia. Jedno jest bardziej naukowe, a drugie praktyczne. W Polsce, na skutek braku odpowiedniej edukacji, również lekarzom brakuje na ten temat wiedzy. Bywa, że ludzie z chorobą Alzheimera, nawet ci pełnoobjawowi, przeżywają całe swoje życie wyśmiewani, bez rozpoznania. Uważani są za głupków i nie mają żadnej pomocy. Chorobę trzeba najpierw rozpoznać, a następnie zapewnić choremu możliwie najlepszy komfort życia.
Zaraz, ale jak można rozpoznać tę chorobę we wczesnej fazie?
- Weźmy kogoś, kto przychodzi do lekarza pierwszego kontaktu i mówi, że ma problemy z funkcjonowaniem, choć nie zawsze nazwie to zaburzeniami pamięci. Na przykład nauczyciel powie, że dawniej, jak się przygotowywał do lekcji, to robił to w godzinę, a teraz zajmuje mu to cztery. Albo kobieta, która całe życie gotowała obiady, mówi, że teraz nie jest w stanie ugotować dwóch dań. Albo że zupełnie zapomniała, jak się robi ciasto. To mogą być takie problemy i one są symptomatyczne.
A jeżeli ja pamiętam świetnie to, co było 50 lat temu, a słabiutko to, co zdarzyło się przedwczoraj?
- To jest typowy objaw. Im jesteśmy starsi, tym słabsza staje się tak zwana krótka pamięć.
Czyli to jeszcze nie jest otępienie, ale rzecz typowa dla starzenia w ogóle, choć niekoniecznie dla choroby Alzheimera.
- Objawy choroby Alzheimera są dokładnie takie jak starzenie. Pacjent z chorobą Alzheimera może na przykład pamiętać każdy dzień z czasów partyzantki. Także ludzie, którzy całe życie nie rozmawiali o wojnie, bo ją wypierali, nagle zaczynają pamiętać dzień po dniu pobyt w obozie i cały czas o tym mówią.
Zdarza się też, że pierwszy język, którym ktoś mówił w dzieciństwie, powraca w późnej starości.
- Tak. Rozmawiałam kiedyś w Edynburgu, w domu opieki, z pewnym lotnikiem, który już z nikim nie potrafił się porozumieć, bo nikt oczywiście nie znał polskiego, a on jeszcze po polsku pamiętał kilka słów, a po angielsku już kompletnie nic. Ciekawostka: im więcej języków człowiek zna, tym bardziej jego mózg jest odporny na chorobę Alzheimera...
Proszę jednak wrócić do wczesnego rozpoznania choroby, bo to wydaje mi się bardzo ważne.
- Otóż wiemy już teraz na pewno, że choroba Alzheimera przebiega w sposób bezobjawowy przez mniej więcej 20 lat, a co najmniej kilkanaście. To znaczy już następują zniszczenia powodowane przez te toksyczne białka albo obumierają neurony, bo są niedotlenione z powodu miażdżycy, a dzięki kompensacji, dzięki wspaniałym cechom naszego mózgu, możemy uzupełniać te brakujące neurony, dopóki nie obumrze ich 50 procent w istotnych obszarach. Pacjent nie ma świadomości, że jest chory, i lekarz również tego nie wie. Natomiast chory, szczególnie człowiek mądry, który sam potrafi się analizować, już zauważa pewne rafy, pewne błędy. Przekręca słowa, nie pamięta o ważnych zdarzeniach, zapomni pójść na egzamin czy przegapi coś ważnego. Nie należy tego bagatelizować. Obecnie żyjemy w takim czasie, że pacjenci są już rozpoznawani przez wysokospecjalistyczne naukowe ośrodki w tej fazie, kiedy jeszcze nie doszło do obumarcia 50 procent neuronów, a mózg już jest toczony przez proces chorobowy. W tym okresie można jeszcze zastosować leczenie przyczynowe.
Czyli jeszcze nie ma pełnych objawów, tylko zauważamy jakieś początki zmian. I co? Robi się wtedy PET scan, pozytonową tomografię emisyjną, która jest jedną z technik obrazowania? Tomografię mózgu?
- Można zrobić punkcję lędźwiową i jeśli w płynie mózgowo-rdzeniowym będzie obniżony beta-amyloid, pojawi się białko, można już stawiać diagnozę. Można powiedzieć: "W pana czy w pani mózgu rozwija się proces alzheimerowski i jest poważne prawdopodobieństwo, że za 10 czy 15 lat będzie pan/pani chora".(...)
No dobrze, znalazła pani u mnie ten wskaźnik i mówi mi pani, że co mam zrobić? Co pani może zrobić, co ja mogę zrobić?
- Proste rzeczy. Powiem panu, żeby w sposób racjonalny i uporczywy ćwiczył pan zarówno mózg, jak i ciało, ponieważ są one bardzo ze sobą związane. Zaleciłabym panu długie systematyczne marsze, jogging. Chodzenie zdecydowanym krokiem, bo to stymuluje okolice hipokampa i to jest bodziec dla tego na pół gwizdka pracującego mózgu.
Przepraszam za pytanie o szczegół, jak długie te marsze? To znaczy: ile powinienem chodzić? Dwa kilometry?
- Od 20 do 40 minut codziennie. Jest to dawanie brutalnego bodźca swojemu mózgowi.
Bardzo mnie urzekło, kiedy pani na wykładzie w Polskiej Akademii Nauk powiedziała, że człowiek po sześćdziesiątce powinien trzy razy w roku zmieniać telefon komórkowy i uczyć się obsługi nowego.
- Tak uważam.
I ja od tamtej pory uczę się tego nowego telefonu! I drugi jeszcze sobie kupiłem, a zawsze tego unikałem.
- Mamy cudowne czasy, kiedy te elektroniczne zabawki ćwiczą umysły ludzi w podeszłym wieku. No i jeszcze: jeśli zajmował się pan całe życie socjologią, proszę zacząć studiować literaturę japońską. Chyba że zajmował się pan japonistyką, to proszę zacząć zgłębiać tajniki literatury latynoamerykańskiej. Trzeba uczyć się czegoś zupełnie nowego, żeby wyskoczyć z kolein. Ktoś tak inteligentny jak pan nie powinien rozwiązywać krzyżówek, bo to głupie...
Powiem pani coś. W młodości, właściwie w późnym dzieciństwie, zarabiałem, mnożąc w pamięci dwie liczby na przykład sześciocyfrowe. Zajmowało mi to 5-6 minut i miałem dzięki temu na wino. Potem, jak miałem 50 lat, zauważyłem, że tutaj przy tym stoliku, przy którym rozmawiamy, mam książkę telefoniczną, w drugim pokoju mam telefon, numery były wtedy sześciocyfrowe i ja ich nie mogłem w głowie donieść do drugiego pokoju. Wtedy uświadomiłem sobie, że od ukończenia szkoły nie robiłem niczego, co by mi ćwiczyło pamięć. Bo pamięć się ćwiczy w szkole, najpierw w podstawowej, potem w średniej, trochę na studiach, a potem już nie. No i ja, ponieważ kocham poezję, powiedziałem sobie, że co tydzień, a potem co miesiąc, nauczę się na pamięć jednego wiersza. W ten sposób bardzo dużo wierszy się nauczyłem. Czasami ludzi zanudzam swoimi recytacjami. Ale ta operacyjna pamięć do liczb mi się nie poprawiła prawie w ogóle. Korzyść mam, ale nie tę, od której zaczynałem. Może tak być, że wyćwiczyłem inną pamięć?
- Trzeba się było uczyć matematyki, skoro lubił pan wiersze. Czyli nie zrobił pan czegoś zupełnie przeciw własnym przyzwyczajeniom, wbrew tym swoim koleinom. Jak się czyta ciągle tę samą książkę, to nie jest to bodziec dla mózgu.
Czyli mam robić coś, czego mi się nie chce, mam przezwyciężyć siebie i robić to, czego nie lubię, żeby zmusić siebie do wysiłku umysłowego? A czemu nie krzyżówka?
- Prawdopodobnie w ciągu pierwszych 40 lat nauczył się pan wszystkich haseł naszych krzyżówek i dziś nie byłoby to dla pana żadnym bodźcem. Moi bardzo inteligentni pacjenci, zarówno humaniści, jak i profesorowie politechniki, mówili: "Robiłem, co mi pani kazała, ale to stało się takie nudne, ja już wszystko wiem". Istnieje bowiem coś takiego, jak rezerwa poznawcza. Ludzie z rezerwą poznawczą, nawet chorując, dłużej będą lepiej funkcjonować. Po prostu im więcej ma się w głowie, to żeby stracić tyle, by stać się otępiałym, trzeba więcej czasu.
Czyli już wiem: mam 40 minut dziennie szybko maszerować, przynajmniej trzy razy w roku zmieniać komórkę, no i uczyć się nowych rzeczy.
- Zamiast komórki może pan zmieniać laptopa, komputer albo poznawać coraz to nowszy program.
Czy coś jeszcze do tego dołożyć?
- Tak, dietę.
Na jaką dietę się teraz przestawiamy?
- Albo na śródziemnomorską, albo Okinawa, taką rozsądną.
Co to jest Okinawa?
- Trzy miski: jedna miska ryżu, jedna miska ryby albo kurczaka i jedna miska jarzyn. I to się je przez cały dzień w różnych kombinacjach, tak żeby nie odczuwać głodu. Rozsądnie się odżywiając, można uniknąć miażdżycy. Lepiej mieć tylko degenerację alzheimerowską i nie mieć jeszcze dodatkowo naczyń miażdżycowych. Trzeba rozsądnie jeść, zapobiegać nadciśnieniu, cukrzycy, dbać o cholesterol, ogólnie o zdrowie. W ogóle trzeba racjonalnie żyć, ćwicząc ciało, wolę i umysł.
Ale tak powinno się żyć nawet wtedy, kiedy się nie ma alzheimera.
- Oczywiście, ale gdy człowiek jest zagrożony, to trzeba to robić tym bardziej.
Fragment książki "Ludzkie sprawy. Pyta i odpowiada Wiktor Osiatyński". Wydawnictwo Agora. Premiera: 8 maja 2020 r.
Książka jest zapisem rozmów, które prof. Wiktor Osiatyński zadawał gościom autorskiej audycji radiowej "Zrozumieć świat". Zapraszał do niej wybitne w swojej dziedzinie autorytety i osobowości świata intelektualnego, profesorów, publicystów i pisarzy.